PSG – Đo đa ký giấc ngủ là một trong những phương pháp toàn diện nhất để đánh giá giấc ngủ, vì không chỉ ghi nhận hoạt động hô hấp mà còn theo dõi sóng não, chuyển động mắt, trương lực cơ, nhịp tim, oxy máu, cử động chi và nhiều tín hiệu sinh lý khác. Tuy nhiên, trong thực hành, một tình huống khá thường gặp là bệnh nhân có triệu chứng rõ rệt như buồn ngủ ban ngày, mệt mỏi, thức giấc nhiều lần, ngủ không sâu hoặc đau đầu buổi sáng nhưng kết quả PSG lại cho thấy AHI thấp, thậm chí dưới ngưỡng chẩn đoán ngưng thở khi ngủ.
AHI – chỉ số ngưng thở, giảm thở là một thông số quan trọng nhưng không phải là toàn bộ bức tranh của giấc ngủ. Một bệnh nhân có AHI thấp vẫn có thể xuất hiện nhiều arousal, RERA, giảm thông khí, rối loạn vận động chi, thay đổi bất thường cấu trúc giấc ngủ hoặc những rối loạn không được phản ánh trực tiếp bởi AHI. AASM nhấn mạnh rằng các biến cố hô hấp gây arousal có thể tạo ra triệu chứng đáng kể ngay cả khi không có giảm oxy máu rõ ràng.
Vì vậy, khi bệnh nhân “không khớp” giữa triệu chứng và AHI, vấn đề không phải lúc nào cũng nằm ở việc xét nghiệm PSG sai. Điều quan trọng hơn là phải xem lại toàn bộ dữ liệu của PSG và đặt kết quả vào bối cảnh lâm sàng.
AHI thấp có thực sự đồng nghĩa với giấc ngủ bình thường?
AHI được tính bằng số lần ngưng thở và giảm thở xảy ra trung bình trong mỗi giờ ngủ. Đây là một trong những chỉ số được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá mức độ rối loạn hô hấp khi ngủ.
Tuy nhiên, AHI chỉ phản ánh một nhóm biến cố hô hấp được xác định theo tiêu chí chấm điểm cụ thể. Nếu một lần cản trở đường thở gây thức giấc ngắn trên điện não đồ nhưng không tạo ra mức giảm oxy đủ để đáp ứng tiêu chí giảm thở đang được sử dụng, biến cố đó có thể không làm AHI tăng đáng kể. Tương tự, RERA có thể gây tăng nỗ lực hô hấp và làm bệnh nhân vi thức giấc nhưng không nhất thiết được tính vào AHI. AASM vì vậy khuyến nghị chú ý đến arousal-based scoring và có thể sử dụng RDI để bổ sung thông tin mà AHI không thể hiện.
Điều này giải thích tại sao một kết quả PSG có AHI thấp không thể được diễn giải đơn giản thành “không có bất thường về giấc ngủ”. Một báo cáo PSG đầy đủ cần được xem xét trên nhiều lớp dữ liệu.
AHI, RDI và RERA khác nhau như thế nào?
AHI phản ánh những gì?
AHI là số lần apnea và hypopnea trung bình trong mỗi giờ ngủ. Trong chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, AHI là một thông số quan trọng để định lượng tần suất biến cố hô hấp.
Tuy nhiên, cách tính AHI phụ thuộc vào tiêu chí chấm điểm hypopnea. AASM đã chỉ ra rằng có sự khác biệt giữa tiêu chí sử dụng giảm oxy máu và tiêu chí cho phép tính cả hypopnea đi kèm arousal. Hai cách tiếp cận này có thể tạo ra những AHI khác nhau trên cùng một bản ghi PSG.
RDI có thể cho thấy điều AHI bỏ sót
RDI có thể bao gồm apnea, hypopnea và respiratory effort-related arousal, tức RERA. Vì vậy, ở bệnh nhân có triệu chứng rõ nhưng AHI thấp, việc xem RDI có thể mang lại thêm thông tin quan trọng.
Theo AASM, RERA là những biến cố phản ánh tăng sức cản đường thở và tăng nỗ lực hô hấp dẫn đến arousal. Các biến cố kiểu này có thể góp phần gây phân mảnh giấc ngủ và các triệu chứng ban ngày, ngay cả khi không gây giảm oxy đáng kể.
RERA và phân mảnh giấc ngủ
Một bệnh nhân có thể không trải qua nhiều cơn apnea hoặc hypopnea nhưng vẫn liên tục phải “điều chỉnh” hô hấp để vượt qua tình trạng tăng sức cản đường thở. Mỗi lần này có thể kết thúc bằng một arousal rất ngắn.
Bệnh nhân thường không nhớ những lần thức giấc này. Tuy nhiên, nếu lặp lại hàng chục hoặc hàng trăm lần trong một đêm, cấu trúc giấc ngủ có thể bị phân mảnh rõ rệt. AASM lưu ý rằng các biến cố hô hấp liên quan đến arousal có thể gây triệu chứng đáng kể dù không có giảm oxy máu.
Vì sao bệnh nhân có thể rất mệt dù AHI thấp?
Phân mảnh giấc ngủ quan trọng không kém giảm oxy
Giấc ngủ bình thường không phải là trạng thái bất động liên tục. Não phải duy trì các chu kỳ NREM và REM với sự chuyển tiếp tương đối ổn định. Khi xuất hiện nhiều arousal, các chu kỳ này có thể bị gián đoạn.
AASM đã dẫn các dữ liệu cho thấy arousal có mối liên hệ với buồn ngủ ban ngày ở bệnh nhân OSA và cho rằng giảm oxy máu không phải yếu tố duy nhất giải thích tình trạng buồn ngủ.
Do đó, hai bệnh nhân có AHI bằng nhau chưa chắc có trải nghiệm giấc ngủ giống nhau. Người thứ nhất có ít arousal và giấc ngủ tương đối liên tục, trong khi người thứ hai có rất nhiều arousal ngắn do RERA hoặc các nguyên nhân khác. Về mặt triệu chứng, người thứ hai có thể mệt mỏi hơn nhiều.
Giấc ngủ có thể “đủ thời gian” nhưng không đủ chất lượng
Một bệnh nhân có thể ngủ 7–8 giờ nhưng vẫn thức dậy với cảm giác chưa được nghỉ ngơi. PSG có thể cho thấy tổng thời gian ngủ tương đối tốt nhưng sleep efficiency thấp, nhiều lần thức giấc sau khi bắt đầu ngủ hoặc tỷ lệ các giai đoạn ngủ bị thay đổi.
Đây là lý do việc đánh giá PSG không nên dừng ở dòng AHI. Tổng thời gian ngủ, sleep latency, WASO, sleep efficiency, thời lượng N1, N2, N3 và REM đều có thể giúp giải thích chất lượng giấc ngủ.
Một PSG có AHI thấp nhưng vẫn có thể phát hiện những rối loạn nào?
Rối loạn hô hấp liên quan đến arousal
Đây là một trong những tình huống quan trọng nhất. Bệnh nhân có thể có AHI thấp nhưng RDI cao hoặc có nhiều RERA.
Nếu báo cáo chỉ cung cấp AHI mà không trình bày RDI, RERA hoặc arousal, người đọc có thể hiểu nhầm rằng toàn bộ hệ hô hấp trong khi ngủ đều bình thường.
AASM đã cảnh báo rằng không sử dụng arousal-based scoring có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đoán OSA hoặc đánh giá sai mức độ bệnh.
Periodic Limb Movements
Các cử động chi có tính chu kỳ có thể làm gián đoạn giấc ngủ. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có AHI thấp nhưng PLMS và các arousal liên quan đến vận động chi mới là yếu tố góp phần gây ngủ không phục hồi.
AASM từng khuyến nghị PSG trong trường hợp nghi ngờ periodic limb movement disorder, đặc biệt khi bệnh nhân có cử động chi lặp đi lặp lại trong ngủ, thức giấc nhiều, giấc ngủ phân mảnh hoặc buồn ngủ ban ngày.
Mất ngủ
Không phải bệnh nhân mất ngủ nào cũng cần PSG. AASM cho biết PSG không được sử dụng thường quy để chẩn đoán mất ngủ không biến chứng. Tuy nhiên, PSG có thể được cân nhắc khi chẩn đoán chưa rõ, điều trị thất bại hoặc có nghi ngờ rối loạn khác đi kèm.
Trong tình huống này, một PSG “AHI thấp” có thể vẫn rất hữu ích vì nó giúp loại trừ hoặc phát hiện các nguyên nhân sinh lý khác của giấc ngủ bị gián đoạn.
Rối loạn vận động và parasomnia
PSG có thể được sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ hành vi bất thường trong ngủ, đặc biệt khi cần phân biệt parasomnia với động kinh liên quan đến giấc ngủ hoặc các rối loạn thần kinh khác.
Như vậy, vai trò của PSG không chỉ giới hạn trong chẩn đoán ngưng thở khi ngủ.
Narcolepsy và hypersomnolence
Một số bệnh nhân có buồn ngủ ban ngày nghiêm trọng nhưng PSG ban đêm không cho thấy AHI cao. Trong trường hợp nghi ngờ narcolepsy hoặc một số rối loạn buồn ngủ trung ương, PSG ban đêm có thể là bước chuẩn bị trước MSLT.
Điểm quan trọng là một PSG bình thường về hô hấp không đồng nghĩa với việc nguyên nhân buồn ngủ đã được giải thích. AASM cũng nhấn mạnh rằng các xét nghiệm khách quan về buồn ngủ cần được diễn giải cùng bệnh sử và toàn bộ dữ liệu lâm sàng, thay vì dựa trên một chỉ số đơn độc.
Khi nào AHI thấp nhưng vẫn cần xem lại PSG?
Bệnh nhân có buồn ngủ ban ngày rõ rệt
Buồn ngủ ban ngày quá mức, đặc biệt khi ảnh hưởng đến công việc, học tập hoặc lái xe, cần được đánh giá nghiêm túc ngay cả khi AHI thấp.
AASM nhấn mạnh rằng bệnh nhân có triệu chứng như buồn ngủ, mệt mỏi, mất ngủ hoặc suy giảm nhận thức nên được đánh giá các biến cố hô hấp liên quan đến arousal.
Có ngáy, nghẹt thở hoặc thức giấc nhiều
Nếu bệnh nhân có ngáy lớn, được người nhà quan sát thấy ngừng thở, thường xuyên tỉnh giấc hoặc có cảm giác nghẹn khi ngủ nhưng AHI thấp, cần kiểm tra tiêu chí chấm điểm hypopnea, RDI và RERA.
Các hướng dẫn AASM cũng nhấn mạnh rằng chẩn đoán OSA phải gắn với đánh giá lâm sàng toàn diện thay vì chỉ dựa vào một phép đo đơn lẻ.
AHI thấp nhưng RDI cao
Đây là tình huống rất đáng lưu ý. Nếu số lượng respiratory events tính theo RDI cao hơn đáng kể so với AHI, một phần các biến cố có thể đang nằm ở nhóm RERA.
Đặc biệt, bệnh nhân có triệu chứng rõ và RDI ≥5 lần/giờ có thể vẫn đáp ứng tiêu chuẩn liên quan đến OSA theo cách tiếp cận của ICSD-3/AASM, tùy bối cảnh lâm sàng.
AHI thấp nhưng arousal index cao
Khi arousal index cao, cần tìm nguyên nhân thay vì kết luận “PSG bình thường”. Các nguyên nhân có thể gồm rối loạn hô hấp, cử động chi, tiếng ồn, thay đổi tư thế hoặc các hiện tượng sinh lý bệnh khác.
Khi nào cần thực hiện đánh giá thêm sau một PSG có AHI thấp?
Nếu bệnh nhân vẫn có triệu chứng đáng kể, bước tiếp theo không nhất thiết là lặp lại PSG ngay lập tức. Trước tiên, cần xem lại chất lượng kỹ thuật của bản ghi, tổng thời gian ngủ, thời lượng REM, tư thế ngủ, tiêu chí scoring, RDI, RERA, arousal index, oxy máu và các sự kiện vận động.
Trong trường hợp nghi ngờ buồn ngủ trung ương, có thể cần xem xét MSLT sau một PSG ban đêm đạt yêu cầu. Khi nghi ngờ rối loạn vận động chi hoặc parasomnia, cần đọc lại các kênh EMG, hành vi và các sự kiện liên quan.
Nói cách khác, một PSG “AHI thấp” không nên được xem là dấu chấm hết của quá trình chẩn đoán. Nó có thể là dữ liệu đầu tiên giúp bác sĩ chuyển hướng câu hỏi sang một nguyên nhân khác.
Những hiểu lầm thường gặp về kết quả PSG
“AHI dưới 5 nghĩa là hoàn toàn bình thường”
Không hoàn toàn chính xác.
AHI dưới ngưỡng OSA có thể giúp giảm khả năng một số dạng OSA có ý nghĩa, nhưng không loại trừ tất cả rối loạn giấc ngủ. Bệnh nhân vẫn có thể có RERA, PLMS, mất ngủ, rối loạn cấu trúc giấc ngủ hoặc các vấn đề khác.
“Không giảm oxy thì không có vấn đề hô hấp”
Cũng không chính xác.
AASM nhấn mạnh rằng biến cố hô hấp liên quan đến arousal có thể xảy ra mà không có giảm oxy đáng kể nhưng vẫn góp phần gây triệu chứng.
“PSG bình thường thì không cần tìm nguyên nhân khác”
Đây là một sai lầm trong diễn giải.
PSG là một xét nghiệm chẩn đoán rất toàn diện, nhưng không phải mọi nguyên nhân của buồn ngủ, mệt mỏi hay mất ngủ đều được chẩn đoán chỉ bằng PSG. Một số bệnh nhân cần đánh giá thêm về nhịp sinh học, thuốc, tâm lý, bệnh nội khoa, tình trạng thiếu ngủ mạn tính hoặc các xét nghiệm chuyên biệt như MSLT.
Khi nào cần trao đổi lại với bác sĩ chuyên khoa giấc ngủ?
Bệnh nhân nên được đánh giá lại khi triệu chứng kéo dài dù kết quả PSG được báo là bình thường, đặc biệt khi có buồn ngủ ban ngày rõ, ngủ không phục hồi, ngáy hoặc nghẹt thở về đêm, thức giấc nhiều lần, đau đầu buổi sáng, khó tập trung hoặc các biểu hiện bất thường khi ngủ.
Điều quan trọng là mang theo toàn bộ báo cáo PSG thay vì chỉ cung cấp một con số AHI. Một chuyên gia giấc ngủ có thể cần xem lại bản ghi hoặc ít nhất các thông số chi tiết để xác định liệu AHI thấp có thực sự phù hợp với toàn bộ dữ liệu hay không.
Đọc thêm: CHỈ SỐ AHI TRONG ĐO ĐA KÝ GIẤC NGỦ LIÊN QUAN GÌ ĐẾN NGUY CƠ TIM MẠCH?
Kết luận
AHI là một thông số quan trọng trong PSG nhưng không phải là toàn bộ câu chuyện về giấc ngủ. Một bệnh nhân có AHI thấp vẫn có thể gặp rối loạn giấc ngủ đáng kể nếu xuất hiện nhiều RERA, arousal, phân mảnh giấc ngủ, PLMS, thay đổi kiến trúc giấc ngủ hoặc các rối loạn khác.
AASM đặc biệt nhấn mạnh vai trò của arousal-based scoring trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ OSA, bởi những biến cố hô hấp gây arousal có thể tạo ra triệu chứng dù không gây giảm oxy máu rõ ràng.
Vì vậy, khi bệnh nhân có triệu chứng nặng nhưng AHI thấp, câu hỏi phù hợp không nên chỉ là “PSG có bình thường không?”. Câu hỏi quan trọng hơn là: “PSG đã được đọc đủ sâu chưa, và những bất thường nào khác có thể giải thích triệu chứng của bệnh nhân?”.
Một kết quả PSG chất lượng cao cần được diễn giải trong mối liên hệ với bệnh sử, triệu chứng, chất lượng bản ghi và toàn bộ các chỉ số sinh lý liên quan. Đây là lý do trong y học giấc ngủ, AHI nên được xem là một phần của bức tranh tổng thể chứ không phải thước đo duy nhất của chất lượng giấc ngủ.
FAQ – Câu hỏi thường gặp
AHI dưới 5 có nghĩa là không bị rối loạn giấc ngủ không?
Không. AHI dưới 5 có thể cho thấy chưa có bằng chứng đủ về OSA theo ngưỡng AHI thông thường, nhưng không loại trừ những rối loạn khác như RERA, PLMS, mất ngủ, parasomnia hoặc các rối loạn buồn ngủ trung ương.
Tại sao AHI thấp nhưng tôi vẫn rất buồn ngủ ban ngày?
Có nhiều khả năng. Giấc ngủ có thể bị phân mảnh bởi arousal, RERA hoặc cử động chi; cấu trúc giấc ngủ có thể bất thường; hoặc buồn ngủ có thể đến từ thiếu ngủ, thuốc, bệnh nội khoa hay rối loạn giấc ngủ khác.
RDI cao hơn AHI có ý nghĩa gì?
RDI có thể bao gồm cả RERA nên nếu RDI cao hơn đáng kể AHI, điều này có thể cho thấy bệnh nhân có nhiều biến cố hô hấp gây arousal nhưng không đáp ứng đầy đủ tiêu chí để được tính vào AHI.
PSG có phát hiện được các cơn thức giấc rất ngắn không?
Có. PSG tại lab sử dụng EEG để xác định sleep stage và arousal. Đây là một trong những ưu điểm quan trọng so với các xét nghiệm tại nhà chỉ ghi nhận một số tín hiệu hô hấp giới hạn.
Có cần làm lại PSG nếu AHI thấp nhưng triệu chứng vẫn nặng?
Không phải trường hợp nào cũng cần làm lại. Bác sĩ thường sẽ xem xét trước chất lượng của đêm ghi, thời gian ngủ, REM, tư thế, tiêu chí scoring và các thông số khác. Nếu cần, có thể chỉ định xét nghiệm bổ sung hoặc đánh giá một rối loạn giấc ngủ khác.
PSG có thể phát hiện bệnh chân tay vận động khi ngủ không?
Có. PSG có thể ghi nhận cử động chi và hỗ trợ đánh giá periodic limb movements, đặc biệt khi bệnh nhân có thức giấc nhiều, giấc ngủ phân mảnh hoặc buồn ngủ ban ngày.
Nếu PSG bình thường về hô hấp nhưng vẫn buồn ngủ nhiều thì sao?
Có thể cần đánh giá các nguyên nhân khác của buồn ngủ. Trong trường hợp nghi ngờ narcolepsy hoặc một số rối loạn buồn ngủ trung ương, PSG ban đêm có thể được thực hiện trước MSLT theo quy trình chuyên môn phù hợp.
Tài liệu tham khảo
- American Academy of Sleep Medicine. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea.
- Malhotra RK, Kirsch DB, Kristo DA, et al. Polysomnography for Obstructive Sleep Apnea Should Include Arousal-Based Scoring: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2018;14(7):1245–1247.
- American Academy of Sleep Medicine. AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications.
- American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for Using Polysomnography to Evaluate Insomnia: An Update.
- American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for Clinical Use of the Multiple Sleep Latency Test and the Maintenance of Wakefulness Test.
- American Academy of Sleep Medicine. Practice Guidelines and clinical guidance for sleep disorders, including diagnostic and management recommendations for adult sleep disorders.
- American Academy of Sleep Medicine. Clinical guidance on diagnostic testing for OSA, including PSG versus HSAT and the role of PSG in patients with complicating conditions.
- American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters and guidance regarding polysomnography and periodic limb movement disorders.
