PSG cho kết quả bình thường nhưng người bệnh vẫn buồn ngủ ban ngày là một tình huống không hiếm trong thực hành y học giấc ngủ. Một kết quả không ghi nhận nhiều sự kiện ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ không đồng nghĩa mọi nguyên nhân gây buồn ngủ đã được loại trừ. Nếu triệu chứng vẫn kéo dài, bác sĩ cần quay lại câu hỏi ban đầu: người bệnh thực sự buồn ngủ, hay chỉ mệt mỏi? Có ngủ đủ hay không? Giấc ngủ có bị phân mảnh? Có rối loạn nhịp sinh học, thuốc đang sử dụng hoặc một rối loạn gây ngủ nhiều khác hay không?
Điều quan trọng là PSG không phải một “bài kiểm tra cho mọi nguyên nhân”. PSG chủ yếu cung cấp dữ liệu khách quan về giấc ngủ ban đêm, hô hấp, oxy máu, hoạt động cơ và các hiện tượng liên quan. Khi triệu chứng ban ngày không được giải thích, bước tiếp theo có thể là phân tích lại PSG, lặp lại PSG trong trường hợp phù hợp hoặc thực hiện các thăm dò chuyên biệt như MSLT, MWT, actigraphy và nhật ký giấc ngủ.
PSG bình thường thực sự có nghĩa là gì?
Kết quả bình thường không đồng nghĩa với “giấc ngủ hoàn toàn bình thường”
Khi một PSG được gọi là âm tính, thông thường điều này có nghĩa nghiên cứu không đáp ứng tiêu chí chẩn đoán của bệnh mà xét nghiệm đang tìm kiếm, thường là OSA. Kết quả đó không tự động loại trừ mọi rối loạn giấc ngủ khác.
Một người có PSG không cho thấy OSA vẫn có thể mắc rối loạn nhịp sinh học, thiếu ngủ kéo dài, rối loạn trung ương gây buồn ngủ quá mức, rối loạn vận động khi ngủ hoặc một bệnh lý nội khoa và thuốc làm tăng buồn ngủ. Đây là lý do đánh giá giấc ngủ cần kết hợp bệnh sử và xét nghiệm, thay vì đọc một chỉ số đơn độc.
PSG có thể bỏ sót OSA trong một số trường hợp đặc biệt
Ngay cả khi mục tiêu ban đầu là tìm OSA, một đêm xét nghiệm vẫn có thể không đại diện hoàn toàn cho mọi đêm ngủ. Tư thế ngủ, thời lượng REM, tổng thời gian ngủ và biến thiên giữa các đêm có thể làm thay đổi số lượng biến cố hô hấp.
Hướng dẫn của AASM cho biết nếu PSG ban đầu âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng về OSA vẫn còn, có thể cân nhắc thực hiện PSG lần thứ hai. Dữ liệu trong hướng dẫn cho thấy xét nghiệm lặp lại có thể phát hiện OSA ở một bộ phận bệnh nhân có kết quả âm tính ban đầu.
Một nghiên cứu về biến thiên đêm-qua-đêm ở bệnh nhân nghi ngờ rối loạn hô hấp khi ngủ cho thấy sự khác biệt AHI giữa hai đêm có thể đáng kể. Trong nhóm được chọn vì nghi ngờ lâm sàng cao, một lần PSG thứ hai đã phát hiện rối loạn hô hấp tắc nghẽn ở tỷ lệ đáng kể. Tuy nhiên, đây không phải tỷ lệ áp dụng cho toàn bộ dân số.
Trước hết phải xác định: bệnh nhân buồn ngủ hay chỉ mệt mỏi?
Buồn ngủ ban ngày và mệt mỏi không phải là một
Buồn ngủ ban ngày quá mức là tình trạng người bệnh có xu hướng ngủ gật hoặc xuất hiện nhu cầu ngủ không kiểm soát trong những thời điểm đáng lẽ phải tỉnh táo. Ví dụ, họ dễ ngủ khi ngồi yên, đọc sách, họp hoặc đi xe.
Mệt mỏi lại thiên về cảm giác thiếu năng lượng, kiệt sức hoặc giảm khả năng hoạt động. Một người có thể rất mệt nhưng không thể ngủ khi được tạo cơ hội nghỉ ngơi.
Sự phân biệt này có ý nghĩa quan trọng vì MSLT được thiết kế để đo xu hướng đi vào giấc ngủ, không phải đo cảm giác mệt mỏi đơn thuần. AASM cũng nhấn mạnh rằng kết quả MSLT cần được diễn giải cùng bệnh sử và các dữ liệu lâm sàng khác.
Có thể dùng thang điểm để hỗ trợ đánh giá
Bác sĩ thường có thể sử dụng Epworth Sleepiness Scale hoặc các công cụ đánh giá chủ quan khác để định lượng mức độ buồn ngủ. Những thang điểm này hữu ích để sàng lọc và theo dõi thay đổi triệu chứng, nhưng không thể thay thế chẩn đoán chuyên khoa.
Nếu người bệnh mô tả buồn ngủ rõ nhưng điểm chủ quan không tương ứng, hoặc ngược lại, cần hỏi kỹ hơn về hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng. Một số người không nhận thức đầy đủ mức độ ngủ gật của mình cho đến khi người thân hoặc đồng nghiệp phản ánh.
Bước tiếp theo sau 1 bản PSG bình thường: xem lại chất lượng của chính xét nghiệm
Đêm đó bệnh nhân có ngủ đủ không?
Để PSG giải thích tốt hơn tình trạng ban đêm, cần xem tổng thời gian ngủ, thời lượng ở từng giai đoạn và tính đại diện của đêm xét nghiệm.
Một đêm ngủ quá ngắn hoặc cấu trúc giấc ngủ bất thường có thể làm giảm cơ hội ghi nhận một số biến cố. Nếu người bệnh gần như không vào REM hoặc dành rất ít thời gian nằm ngửa, một số kiểu OSA có thể được biểu hiện kém hơn.
PSG có ghi nhận đủ dữ liệu cần thiết không?
Một PSG tiêu chuẩn có thể ghi nhận EEG, EOG, EMG, ECG, luồng khí, nỗ lực hô hấp, SpO2 và tư thế. Nhờ đó, bác sĩ không chỉ xem apnea và hypopnea mà còn đánh giá cấu trúc giấc ngủ và các hiện tượng khác.
Nếu mục tiêu là giải thích buồn ngủ ban ngày, cần xem liệu PSG có phát hiện mất ngủ, phân mảnh giấc ngủ, cử động chi theo chu kỳ, rối loạn hô hấp hoặc bất thường về giấc ngủ REM hay không.
Cách chấm điểm cũng có thể ảnh hưởng kết quả
Ở các rối loạn hô hấp, tiêu chuẩn chấm điểm sự kiện giảm thở có thể làm thay đổi AHI và cách diễn giải. Ngoài ra, một số biến cố hô hấp liên quan arousal có thể cần đánh giá bằng EEG.
Vì vậy, khi kết quả “âm tính” không phù hợp với triệu chứng, bác sĩ có thể cần xem lại báo cáo đầy đủ và đôi khi xem trực tiếp tín hiệu PSG, thay vì chỉ nhìn phần kết luận cuối cùng.
Khi nào cần nghĩ đến MSLT sau PSG?
MSLT dùng để đo gì?
MSLT, hay Multiple Sleep Latency Test, là xét nghiệm khách quan đánh giá xu hướng đi vào giấc ngủ trong ngày. Người bệnh được tạo nhiều cơ hội ngủ trong điều kiện yên tĩnh, tiêu chuẩn hóa; thời gian từ lúc bắt đầu thử nghiệm đến khi ngủ được ghi nhận và tính trung bình.
AASM cập nhật rằng MSLT được sử dụng trong chẩn đoán các rối loạn trung ương gây buồn ngủ quá mức như narcolepsy và idiopathic hypersomnia, đồng thời có thể hỗ trợ đánh giá buồn ngủ còn tồn tại sau khi một rối loạn giấc ngủ khác đã được điều trị đầy đủ.
Vì sao MSLT phải đi sau PSG?
PSG trong đêm trước giúp xác nhận người bệnh có một khoảng ngủ ban đêm đủ dài và giúp loại trừ hoặc phát hiện những nguyên nhân ban đêm có thể làm sai lệch MSLT.
Theo khuyến cáo AASM dành cho người lớn, MSLT nên được thực hiện sau một PSG có theo dõi, với ít nhất 7 giờ nằm trên giường và tối thiểu 6 giờ ngủ. Thời điểm xét nghiệm cần phù hợp với khoảng ngủ chính của người bệnh.
Vì vậy, không nên hiểu MSLT là một xét nghiệm có thể tách rời hoàn toàn khỏi đánh giá giấc ngủ ban đêm. Một MSLT tốt cần một PSG đêm trước đạt yêu cầu và một kế hoạch chuẩn bị đầy đủ.
MSLT bình thường có loại trừ hoàn toàn rối loạn gây buồn ngủ không?
Không nên dùng một con số để kết luận
AASM lưu ý MSLT chịu ảnh hưởng của lịch ngủ, thuốc, chất kích thích, giấc ngủ trước đó và nhiều yếu tố kỹ thuật. Do đó, thời gian ngủ trung bình trên MSLT không nên là tiêu chí duy nhất để xác định mức độ buồn ngủ hoặc một chẩn đoán.
Một kết quả MSLT không điển hình có thể cần được đặt lại trong bối cảnh lịch ngủ của bệnh nhân, thuốc đang dùng, chất lượng PSG đêm trước và biểu hiện lâm sàng.
Một số trường hợp cần đánh giá lại thay vì kết luận quá sớm
Người bệnh làm MSLT khi đang thiếu ngủ có thể ngủ nhanh hơn thực tế. Ngược lại, caffeine, thuốc kích thích hoặc thuốc ảnh hưởng giấc ngủ REM có thể làm thay đổi kết quả.
AASM khuyến nghị ghi nhận lịch ngủ bằng nhật ký và, khi có thể, actigraphy trong 2 tuần trước MSLT. Thuốc có tính kích thích, an thần hoặc ảnh hưởng REM thường cần có kế hoạch điều chỉnh trước xét nghiệm, thường khoảng 2 tuần, nhưng mọi thay đổi phải do bác sĩ quyết định vì vấn đề an toàn.
Ngoài ra còn những nguyên nhân nào gây buồn ngủ cần tìm?
Thiếu ngủ mạn tính
Thiếu ngủ là một trong những nguyên nhân cần được loại trừ đầu tiên. Một người ngủ 5–6 giờ mỗi đêm có thể buồn ngủ ban ngày dù PSG hoàn toàn không có bất thường đáng kể.
Khác với nhiều rối loạn giấc ngủ, tình trạng này đôi khi không cần xét nghiệm phức tạp để nhận ra. Cần khai thác giờ đi ngủ, giờ thức dậy, ngủ bù cuối tuần và lịch làm việc thực tế.
Rối loạn nhịp sinh học
Người làm ca đêm, thay đổi lịch làm việc liên tục hoặc có giờ ngủ lệch đáng kể so với nhu cầu xã hội có thể buồn ngủ vào ban ngày.
Trong những trường hợp này, PSG chỉ phản ánh một đêm cụ thể. Nhật ký ngủ và actigraphy kéo dài nhiều ngày thường có giá trị hơn trong việc xác định mô hình ngủ-thức.
Narcolepsy
Narcolepsy cần được nghĩ đến khi người bệnh có buồn ngủ ban ngày rõ và, đặc biệt, có những dấu hiệu như cataplexy, bóng đè, ảo giác khi chuyển tiếp ngủ-thức hoặc các cơn ngủ không cưỡng lại được.
PSG ban đêm có thể cho thấy những bất thường hỗ trợ, nhưng chẩn đoán thường cần PSG đêm trước và MSLT theo đúng quy trình. ICSD-3-TR hiện vẫn sử dụng tổ hợp triệu chứng và các dấu hiệu REM bất thường trên PSG/MSLT hoặc dữ liệu orexin trong những trường hợp phù hợp.
Idiopathic hypersomnia
Idiopathic hypersomnia là một rối loạn trung ương gây buồn ngủ kéo dài sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Một số bệnh nhân ngủ lâu, khó thức dậy và cảm giác ngủ ban đêm hoặc ngủ trưa không giúp tỉnh táo hoàn toàn.
Theo ICSD-3-TR, dữ liệu MSLT hoặc tổng thời gian ngủ kéo dài có thể góp phần thiết lập chẩn đoán tùy trường hợp. Ngưỡng 660 phút, tương đương 11 giờ, có thể được sử dụng trong một số tiêu chí đánh giá thời lượng ngủ kéo dài.
Thuốc và chất gây buồn ngủ
Thuốc an thần, một số thuốc chống dị ứng, thuốc hướng thần, thuốc giảm đau và nhiều chất khác có thể làm giảm mức độ tỉnh táo.
Điều quan trọng là không tự ý ngừng thuốc trước khi làm MSLT. AASM nhấn mạnh việc lập kế hoạch thuốc phải dựa trên cân bằng giữa độ chính xác của xét nghiệm và an toàn người bệnh.
Bệnh lý nội khoa hoặc thần kinh
Thiếu máu, rối loạn nội tiết, bệnh lý thần kinh, bệnh mạn tính, đau kéo dài và nhiều tình trạng khác có thể tạo cảm giác buồn ngủ hoặc mệt mỏi.
Khi PSG và các xét nghiệm giấc ngủ không giải thích được triệu chứng, đánh giá y khoa toàn diện vẫn rất quan trọng. “PSG bình thường” không phải là lý do để kết thúc quá trình tìm nguyên nhân.
Khi nào cần làm lại PSG?
Nghi ngờ OSA vẫn cao
AASM đưa ra khuyến nghị có điều kiện rằng nếu PSG ban đầu âm tính nhưng nghi ngờ OSA về mặt lâm sàng vẫn còn, có thể cân nhắc PSG lần thứ hai.
Điều này đặc biệt đáng quan tâm khi triệu chứng điển hình vẫn rõ, người nhà quan sát thấy ngừng thở hoặc nghẹn khi ngủ, ngáy lớn kéo dài, kết quả đêm đầu không đại diện hoặc thời gian ở tư thế có nguy cơ cao quá ít.
Kết quả không phù hợp với thực tế tại nhà
Nếu bệnh nhân có biểu hiện rất rõ ở nhà nhưng đêm xét nghiệm lại ngủ khác thường, cần xem xét tính đại diện của lần đo.
Một số nghiên cứu về biến thiên đêm-qua-đêm ghi nhận AHI có thể thay đổi đáng kể. Trong một quần thể được chọn vì nghi ngờ lâm sàng cao, PSG lặp lại đã phát hiện OSA ở một tỷ lệ đáng kể những người có xét nghiệm ban đầu âm tính.
Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng cần làm lại PSG. Quyết định phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ, chi phí, khả năng ảnh hưởng kết quả và các chẩn đoán thay thế.
Những dấu hiệu cho thấy cần đi xa hơn một PSG
Buồn ngủ ảnh hưởng đến an toàn
Nếu người bệnh thường xuyên ngủ gật khi lái xe, đang dừng đèn đỏ, vận hành máy móc hoặc làm công việc cần phản ứng nhanh, đây là vấn đề cần đánh giá y khoa sớm.
Buồn ngủ quá mức không chỉ làm giảm hiệu suất mà còn có thể tạo nguy cơ tai nạn. AASM xem tình trạng buồn ngủ là một vấn đề có ý nghĩa lâm sàng và an toàn, đặc biệt khi ảnh hưởng đến khả năng duy trì tỉnh táo.
Triệu chứng kéo dài dù PSG không giải thích được
Nếu người bệnh đã có một PSG chất lượng nhưng vẫn buồn ngủ kéo dài, không nên lặp lại cùng một xét nghiệm một cách máy móc.
Cần xác định câu hỏi lâm sàng tiếp theo là gì. Nếu nghi OSA còn bỏ sót, cân nhắc PSG lặp lại. Nếu nghi rối loạn trung ương gây buồn ngủ, cân nhắc MSLT. Nếu cần đánh giá khả năng duy trì tỉnh táo, cân nhắc MWT. Nếu nghi rối loạn nhịp sinh học hoặc thiếu ngủ, nhật ký và actigraphy có thể phù hợp hơn.
Kết luận
PSG âm tính là một thông tin quan trọng, nhưng không phải lúc nào cũng là điểm kết thúc của quá trình đánh giá buồn ngủ ban ngày. Trước tiên, cần xác định người bệnh đang thực sự buồn ngủ hay chủ yếu mệt mỏi. Sau đó, cần xem lại chất lượng và tính đại diện của PSG, đồng thời kiểm tra thời lượng ngủ, lịch sinh hoạt, thuốc và các bệnh lý liên quan.
Khi nghi ngờ OSA vẫn còn dù PSG ban đầu âm tính, AASM cho phép cân nhắc thực hiện PSG lần thứ hai trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Khi triệu chứng gợi ý rối loạn trung ương gây buồn ngủ, MSLT có thể trở thành bước tiếp theo. Nếu câu hỏi tập trung vào khả năng duy trì tỉnh táo, MWT có thể hữu ích. Còn khi nghi thiếu ngủ hoặc rối loạn nhịp sinh học, nhật ký ngủ và actigraphy có thể cung cấp dữ liệu mà một đêm PSG không thể thay thế.
Thông điệp quan trọng nhất là: một xét nghiệm bình thường không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc không có vấn đề. Giá trị của y học giấc ngủ nằm ở việc chọn đúng xét nghiệm cho đúng câu hỏi lâm sàng, thay vì cố gắng tìm mọi câu trả lời từ một PSG duy nhất.
FAQ – Câu hỏi thường gặp
PSG âm tính nhưng vẫn buồn ngủ có nghĩa là xét nghiệm sai không?
Không nhất thiết. PSG có thể hoàn toàn chính xác đối với câu hỏi mà nó được thiết kế để trả lời nhưng vẫn không xác định được nguyên nhân gây buồn ngủ ban ngày. Cần xem xét OSA bị bỏ sót, thiếu ngủ, rối loạn nhịp sinh học, thuốc và các rối loạn trung ương gây buồn ngủ.
Có nên làm lại PSG ngay khi kết quả lần đầu âm tính?
Không phải ai cũng cần làm lại. Theo AASM, khi PSG đầu tiên âm tính nhưng nghi ngờ OSA về mặt lâm sàng vẫn còn, có thể cân nhắc PSG lần thứ hai. Quyết định cần dựa trên triệu chứng và khả năng đêm đầu không đại diện.
Khi nào cần làm MSLT sau PSG?
MSLT thường được cân nhắc khi người bệnh có buồn ngủ ban ngày quá mức và bác sĩ nghi ngờ các rối loạn trung ương gây buồn ngủ như narcolepsy hoặc idiopathic hypersomnia, sau khi các nguyên nhân khác đã được đánh giá phù hợp.
MSLT có cần làm sau PSG không?
Có. Khuyến cáo AASM dành cho người lớn yêu cầu MSLT được thực hiện sau một PSG có theo dõi trong đêm trước, với tối thiểu 6 giờ ngủ và thường cần ít nhất 7 giờ nằm trên giường.
Ngủ trung bình dưới 8 phút trong MSLT có phải chắc chắn là narcolepsy không?
Không. Thời gian ngủ trung bình ≤8 phút chỉ là một phần tiêu chí trong một số chẩn đoán. Với narcolepsy, số lượng SOREMP và biểu hiện lâm sàng cũng rất quan trọng. MSLT phải được thực hiện và diễn giải đúng quy trình.
Idiopathic hypersomnia có thể có MSLT không điển hình không?
Có thể. ICSD-3-TR cho phép trong một số trường hợp sử dụng tổng thời gian ngủ kéo dài để hỗ trợ chẩn đoán thay vì chỉ dựa vào MSLT. Vì vậy, đánh giá IH không nên chỉ nhìn vào một con số đơn lẻ.
MWT khác MSLT như thế nào?
MSLT đánh giá xu hướng đi vào giấc ngủ khi người bệnh được tạo cơ hội ngủ. MWT đánh giá khả năng duy trì tỉnh táo trong điều kiện ít kích thích. Hai xét nghiệm phục vụ những câu hỏi lâm sàng khác nhau.
Tôi ngủ đủ 8 giờ nhưng vẫn buồn ngủ thì có cần kiểm tra thêm không?
Có thể cần, đặc biệt nếu buồn ngủ kéo dài và ảnh hưởng công việc hoặc an toàn. “Ngủ đủ 8 giờ” theo cảm nhận chưa chứng minh chất lượng và thời lượng ngủ thực tế. Nhật ký giấc ngủ, actigraphy và đánh giá chuyên khoa có thể giúp xác định nguyên nhân.
Buồn ngủ khi lái xe có đáng lo không?
Có. Nếu thường xuyên buồn ngủ hoặc có những cơn ngủ gật khi lái xe, người bệnh cần được đánh giá y khoa và đặc biệt chú ý an toàn giao thông. Không nên tiếp tục lái xe khi đang buồn ngủ rõ rệt.
Tài liệu tham khảo
- Krahn LE, Arand DL, Avidan AY, et al. Recommended protocols for the Multiple Sleep Latency Test and the Maintenance of Wakefulness Test in adults: guidance from the American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(12):2489–2498.
- Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2017;13(3):479–504.
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). 2023.
- American Academy of Sleep Medicine. Clinical significance of sleepiness: an American Academy of Sleep Medicine position statement.
- Caples SM, Anderson WM, Calero K, Howell M, Hashmi SD. Use of polysomnography and home sleep apnea tests for the longitudinal management of obstructive sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical guidance statement. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(6):1287–1293.
- Night-to-Night Variability in Sleep Disordered Breathing and the Utility of Esophageal Pressure Monitoring in Suspected Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine.
- American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the clinical use of the Multiple Sleep Latency Test and Maintenance of Wakefulness Test.
- American Academy of Sleep Medicine. Clinical resources and practice standards for diagnosis and evaluation of central disorders of hypersomnolence.
